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卵巢畸胎瘤引发抗NMDA受体相关性脑炎手术治疗1例
发布日期:2017-07-21     浏览次数:184
核心提示:卵巢畸胎瘤所引起的抗NMDA受体相关性脑炎较罕见,临床上容易引起误诊、误治。今后的临床工作中应提高对该病的认识。
 
       病例介绍:患者青年女性,26岁,既往10余年前曾有头痛、头晕、精神异常,于精神病专科医院就诊考虑无菌性脑膜炎的可能性大,治疗后较前好转。2年前曾因左侧卵巢畸胎瘤行卵巢囊肿剥除术。此次因“发热伴头痛4天,呼之不应1小时余”入院。患者4天前无明显诱因出现发热,体温在37.5℃左右,伴头痛,左颞侧痛,双眼痛。伴意识障碍,幻听,记忆力差。于当地医院予青霉素等药物治疗后头痛缓解、意识较前清醒。1小时前无明显诱因突然出现意识丧失,呼之不应,四肢僵硬,无明显抽搐,无双眼上翻、口吐白沫、大小便失禁等,约5分钟左右患者自行清醒,醒后觉头痛,对发作过程不能回忆。伴感觉异常,口角抽动、伸舌,急来我院急诊就诊,以“颅内感染?癫痫发作?”收入神经内科。予抗感染、醒脑开窍等治疗,完善盆腔CT示:盆腔占位,请妇科会诊,妇科检查:宫后方扪及一直径约15cm大小包块,双侧附件不清,其他辅助检查示:(1)心电图正常。(2)脑电图示:边缘状态。(3)颅脑、腰椎MR未见明显异常。(3)盆腔彩超示:子宫正常大小,盆腔内探及范围约14.4×9.5cm无回声团块。(4)抗NMDA抗体1:10阳性。考虑畸胎瘤所引起的抗NMDA受体相关性脑炎,转入妇科,排除手术禁忌症于2017-3-14在全麻下行手术治疗。术中探查见:子宫正常大小,左侧卵巢直径约1×1cm,右侧卵巢可见直径约16×10×8cm大小肿瘤,双侧输卵管外观未见明显异常。遂行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术。术后病理回示:卵巢囊性成熟型畸胎瘤,并查见成熟脑组织,手术顺利,术后6小时后患者自觉头脑清醒,言语清楚,精神恢复正常, 术后第4天患者康复出院。

讨论:

回顾本例患者的诊治过程,患者以精神症状为主入住神经内科,积极完善盆腔CT发现附件区包块,积极请妇科会诊,考虑该病可能,最终避免了误诊。并给予积极手术治疗后患者恢复正常,保障患者的生命健康。

副肿瘤性边缘性脑炎是与肿瘤相关的自身免疫性脑炎,它是指肿瘤引起的以记忆力减退、幻觉、情绪症状、意识障碍、行为异常、智能减退等为主的临床症状。病变主要作用于边缘叶,如海马回,钩回、杏仁核、岛叶、扣带回等边缘系统,目前其明确的病因尚不清楚,主要为自身免疫异常,肿瘤的异位表达与正常神经元相同的抗原或相同分子激发了抗体和T淋巴系统的免疫应答,攻击神经系统[1]

2007年,Dalmau等人[2]从畸胎瘤病人中发现抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)抗体,它能够对抗海马和抗前额叶神经元细胞膜,“抗NMDA受体相关脑炎”由此引出。后发现此病除存在于卵巢畸胎瘤外,还可于肺癌、神经母细胞瘤等肿瘤中发现[3-5] Seki[6]等又于 2008 年发现在肿瘤组织中表达有 NMDAR,进而产生针对 NMDAR的特异性抗体,该抗体通过对抗中枢神经系统中的神经元,从而产生精神等症状。自国 内 自 许 春 伶 等 [11]2010 年 报 道 了首 例 确 诊 抗 NMDA 受 体 脑 炎 患者以来,个案报道陆续增多。说明对此病的认识逐渐加深,诊断水平日渐提高。现将其病例特点分析如下:

1.临床表现:该病以青少年女性多见,有些学者把该病的临床表现划分为以下几个阶段,但大多数没有明显的界限[7-8]:(1)前驱期:出现体温升高、无力、头痛、恶心等疑似上呼吸道感染的症状[9](2)神经精神症状:包括记忆减退、内心恐惧、抑郁、情感障碍等,性格或者行为异常,常首诊于精神病科而误诊为精神疾病;(3)不自主运动:包括吐舌、不自觉咀嚼等运动障碍、手足徐动及肌阵挛等,最有特征性的是口面部的不自主活动,(4)癫痫发作:大约三分之一的患者会出现癫痫发作,甚至癫痫持续状态。(5)自主神经功能障碍:可有唾液分泌增多、心动过速或过缓、多汗、尿失禁等症状[10](6)语言障碍:患者言语逐渐变少,最后发展为缄默;(7)中枢通气不足:部分抗NMDA受体脑炎的重要临床症状[11-12],常为意识障碍或者昏迷的早期症状,严重者需要呼吸机辅助通气 (8)无反应期:意识丧失,呼之不应。文中患者有类似病毒性感冒的前驱期,有精神异常,意识障碍。言语减少,伴吐舌的运动障碍。

2.辅助检查: 脑脊液检查约50%异常,其中部分患者在疾病早期可出现非特异性炎症性改变。部分患者脑脊液可见寡克隆区带[13],部分患者水平表现为蛋白水平升高,如血清或脑脊液中实验室检查可检出NMDAR抗体阳性,为诊断的重要依据。脑 部 MRI 无 明显特殊 ,约 半数 患 者在 T2 加 权 像 或FLAIR 序列可有海 马、岛 叶 、额叶眶面、大脑皮质、基 底 节 、脑 干 ,脊髓的异常高信号[14],亦可有大范围的异常[15]。脑电图也无明显特异性,多数脑电图异常可表现为颞叶的痫性活动病灶,可出现局限的或广泛的慢波、棘波等弥漫性脑损害及癫痫样表现[16]

 3 诊断及预后:血清或脑脊液中检出NMDAR抗体阳性,为最明确的诊断。文中患者10年前曾出现精神症状,不排除为左侧畸胎瘤引起的,2年前行左侧卵巢囊肿剥除术,术后右侧再次发现畸胎瘤,二次术后恢复正常,预后好、该病需早期诊断,早期手术切除,目前研究 发 现,该病的预后与发病年 龄也有一定的关系[17],常见影响预后的原因有:抗神经抗体的滴度4】、 、手术治疗时机等。该病需早期诊断,早期手术切除,预后多数症状缓解,少数遗留严重的残障,甚至死亡。

 
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